Izjava za javnost avtorjev projekta Prenova gospodarskih vidikov slovenskega zdravstva Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani
V tej izjavi za javnost navajamo in pojasnjujemo razlike med stališči ministrstva za zdravje RS, ki se nanašajo na predlog Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju iz februarja leta 2017, ter stališči avtorjev projekta Prenova gospodarskih vidikov slovenskega zdravstva Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani. Ta izjava za javnost ni usklajena z drugimi deležniki in partnerji tega projekta, ki so navedeni v uvodu k strokovni monografiji, izdani na podlagi projekta (str. 3-4), in ne izražajo nujno tudi njihovih stališč.
1. Avtorji projekta se strinjajo s predlagatelji, da je potrebno spremeniti položaj prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (PZZ) in ustreznih zavarovalnic. Se pa ne strinjajo z rešitvijo, po kateri naj bi sredstva, ki so trenutno zbrana preko doplačil in zavarovanja zanje (desni zgornji trikotnik v levi skici), ki so prostovoljna, odpravili tako, da bi jih nadomestili z obveznim zdravstvenim nadomestilom (nov vir namesto dosedanjih doplačil v desnem zgornjem trikotniku v srednji skici). Avtorji projekta namreč predlagajo, da zdravstveno zavarovanje in s tem tudi prostovoljne zdravstvene zavarovalnice dobijo novo vlogo in da jih ne odpravimo. Jasno določen, še vedno obsežen nabor storitev bi tedaj financiral ZZZS (avtorji ta nabor imenujejo košarica A), drugi nabor (avtorji ga imenujejo košarica B) pa bi financirale zdravstvene zavarovalnice (kar simbolično kaže desna skica).
Avtorji projekta tako opozarjajo, da obstaja alternativni način reševanja sporne vloge zavarovanja doplačil v našem zdravstvenem sistemu. Menijo tudi, da bi bila reforma, kot jo predlagajo, v praksi bistveno enostavnejša, kot je reforma, predlagana v predlogu zakona.
2. Zakonski predlog ukinja trenutno prevladujočo dejavnost prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic, to je zavarovanje doplačil, hkrati pa ne omogoča ustreznega razvoja drugačne dejavnosti zdravstvenih zavarovalnic. V tem trenutku gre za dejavnost treh zavarovalnic zasebnega prava, ki zaposlujejo več kot 450 zaposlenih in ustvarjajo več kot 460 milijonov evrov prihodka. Z uvedbo zdravstvenega nadomestila nimajo več dejavnosti, ki bi jih lahko ohranila. S predlaganimi spremembami razvijamo edinstven zdravstveni sistem v sodobnem svetu, v katerem ne bo zdravstvenih zavarovalnic. Uresničitev zakonskih predlogov zato ne bi privedla do zdravstvenega sistema, ki bi bil bolj solidaren, pač pa do zdravstvenega sistema, ki bi bil bolj podržavljen.
3. Trditev, da lahko zavarovalnice razvijejo zavarovanje za nadstandardne zdravstvene storitve ter tehnologije in s tem preživijo, ni točna. Te dejavnosti ni dovolj, da bi lahko delovale zavarovalnice kot samostojni gospodarski subjekti na področju zdravstvenega zavarovanja. Delitev zdravstvenih dobrin na standardne in nadstandardne je nesprejemljiva za družbe, ki želijo v resnici solidarnostno pomagati prebivalstvu. Bistvena je delitev na zdravstvene dobrine (košarica A), o porabi katerih ne more odločati posameznik in jih je zato potrebno zagotoviti na način s polno solidarnostjo, četudi so nadstandardne, in zdravstvene dobrine (košarica B), pri katerih posameznik lahko izbira in možnost izbire tudi pričakuje, prav ta izbira pa lahko privede do večje kakovosti, uvajanja najnovejši tehnoloških dosežkov, odprave anomalij, znanih iz zadnjih let, in tudi povečanja sredstev za zdravstvo. Edino razvit zavarovalniški sistem pa lahko zagotovi ustrezno izbirnost.
4. Zakonski predlog ne odpravlja neomejenosti košarice dobrin, financirane s sredstvi obveznega zdravstvenega zavarovanja (neomejenih pravic do zdravstvenega varstva). Hkrati pa ne uvaja mehanizma usklajevanja in odpravljanja razkoraka med razpoložljivimi sredstvi za zdravstvo in pravicami do zdravstvenih dobrin. Razkorak se bo pojavljal sistematično, kot kažejo tudi sedanje razmere v zdravstvu, četudi bi trenutno za zdravstvo zagotovili dodatna sredstva. To pa pomeni, da se bo to neravnotežje še naprej prenašalo v izgube izvajalcev zdravstvenega varstva. Tak položaj onemogoča normalno gospodarjenje pri izvajalcih, reforme javnih zavodov v to smer, ali celo reorganiziranja izvajalcev po zakonu o gospodarskih družbah, kar je edina ekonomska pot vstran od preplačanih zdravil in medicinsko tehničnih pripomočkov ter korupcije.
5. Stopnja dohodkovne solidarnosti je politična odločitev, ki pa ima ekonomske posledice. Če se slovenska družba strinja, da tudi del sredstev, ki se je do sedaj zbiral preko dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja brez uveljavljanja dohodkovne solidarnosti, ki ni edina oblika solidarnosti, nabere na način z dohodkovno solidarnostjo, lahko to stori. A zato še ni potrebno, da odpravi zdravstvena zavarovanja. Sedanji sistem enakih zavarovalnih premij za dopolnilno zavarovanje lahko korigiramo tako, da je tudi dohodkovno solidaren. Avtorji projekta taki diferenciaciji sicer nasprotujejo, ker menijo, da s tem izgubimo vmesno stopnjo med polno solidarnostjo obveznega zavarovanja, ki daje vtis, da je zdravstvo zastonj, in čistim trgom, kjer ni nobene solidarnosti. PZZ namreč zagotavlja vse druge solidarnosti v zdravstvu in razpršitev tveganja, četudi ne nudi dohodkovne solidarnosti.
6. Kljub temu, da naj bi z zdravstvenim nadomestilom povečali dohodkovno solidarnost, zakonski predlogi na popolnoma nesolidaren način odpravljajo pravico do drugega mnenja, do plačila zdravljenja necepljenega otroka, do olajšav za upokojence, zdravljenja preko enega leta in podobno ter uvajajo poenotenje prispevnih stopenj. Avtorji predloga menijo, da so to pravice, ki so izraz do sedaj družbeno priznanih solidarnosti pri nas in bi jih morali financirati iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (za košarico A).
7. Obstaja mnenje, da bi z odpravo PZZ pridobilo zdravstvo sredstva v višini operativnih sredstev prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic (več kot 60 milijonov evrov). Vendar bi po nekaterih ocenah 2/3 delovnih mest na zavarovalnicah potrebovali za gospodarjenje z zdravstvenim nadomestilom tudi v primeru uvedbe tega nadomestila in sicer v okviru ZZZS in FURS-a. Poleg tega so velik del operativnih stroškov zavarovalnic plače in drugi odhodki, od katerih se preko obdavčenja vračajo sredstva državi. Zato zdravstvo na tak način ne bo dobilo s predlogom novega zakona več sredstev za delovanje. Tako vsaj z vidika obsega razpoložljivega denarja ni mogoče pričakovati, da bomo z več denarja lahko odpravljali čakalne vrste, zagotovili bolj zahtevno zdravstveno ponudbo ter sledili z dejavnostjo, zmogljivostmi in kadri razvoju zdravstva in potrebam, ki rastejo zaradi staranja prebivalstva.
8. Centralizacija poslovanja, pri kateri se prenašajo vse vloge plačnika na ZZZS (vloga kupca pa s centralizacijo nabav na državo), onemogoča nadzor nad izvajalci, saj je primerov, ki jih plačujemo z enega mesta, preprosto preveč. V takem sistemu ni mogoče pričakovati, da bomo uporabniki pri izvajalcih dobili kakovostne storitve, čeprav jih bomo preko ZZZS plačali. Gre za pasivizacijo vseh deležnikov v zdravstvu in maksimalno zmanjšanje izbirnosti prebivalstva in uporabnikov zdravstva. Zdravstvo po mnenju avtorjev projekta ne bo dobilo več denarja, pač pa manj nadzorovano porabo tega denarja.
9. Avtorji projekta tudi menijo, da odsotnost financiranja slovenskega zdravstva iz državnega proračuna ni naša slabost, pač pa naša prednost. Zagotavljanje sredstev za zdravstvo iz proračuna namreč spreminja zdravstveni sistem iz samostojnega gospodarskega sektorja, ki zna skrbeti zase, v paradržavni sektor, odvisen od političnih odločitev in razmer v državnem proračunu.
10. Državni izvajalci ne definirajo mreže javnega zdravstva. Izbor izvajalcev v mreži je najprej povezan z njihov optimalno velikostjo (v ambulantni dejavnosti so racionalnejši manjši izvajalci in taki velikosti izvajalcev ustreza zasebna lastnina, drugače je pri bolnišnični dejavnosti). Ob tem pa je potrebno upoštevati stabilnost in obstojnost mreže javnega zdravstva, ki jo je po našem mnenju možno zagotoviti zgolj tako, da okostje mreže temelji na javnih izvajalcih. Pri tem ni smiselno enačiti javnega in državnega. Javno definira kolektivno financiranje, javno dejavnost pa je mogoče ob regulaciji države zagotoviti tudi z zasebnimi izvajalci.
11. Zdravstveno nadomestilo ima vse značilnosti davka, kar ne velja za premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki naj bi jih z nadomestilom nadomeščali. Premije so cena (kot cena kruha), nadomestilo je davek. Nadomestilo naj bi se obračunavalo glede na višino bruto dohodkov posameznika. Ker ti obsegajo prispevke delojemalcev, pa tudi dohodnino, višina obračunanega nadomestila ne bo upoštevala, da so med zavarovanci že nastale razlike v plačilu dohodnine in prispevkov, ki jih plačujejo delavci za zdravstvo po principu dohodkovne solidarnosti (6,36% dohodka). Nadomestilo bo torej davek (za zdravstvo) na davek (za zdravstvo). Plačati ga bo potrebno na prispevke, ki so bili že pred tem plačani za zdravstvo. Nadomestilo in prispevki za zdravstvo delavcev bodo torej vir za financiranje istega namena (zdravstva) in bodo vplačani v isto blagajno (ZZZS). Razširitev virov financiranja zdravstva na dohodke iz kapitala in premoženja (pasivne dohodke) pa je zamolčana in popolnoma nepremišljena reforma našega celotnega davčnega sistema. To opozorilo še posebej velja, ker uvedba prispevnih stopenj za zdravstvo in zdravstvenega nadomestila za pasivne dohodke ni povezana z znižanjem prispevnih stopenj na dohodke iz dela, kot je bilo predlagano v dosedanjih predlogih reform slovenskega davčnega sistema.
12. Tak način obračunavanja zdravstvenega nadomestila ne bo zmanjševal javno-finančnih prihodkov, bo pa povečal državni proračun na prihodkovni in odhodkovni strani, deficit (suficit), tudi glede na BDP, pa se ne bo spremenil. Tudi stroški dela za podjetja se ne bodo spremenili, bodo pa se povečali davčni odhodki gospodinjstev in zmanjšala njihova razpoložljiva sredstva. Zlasti pri družinah iz srednjega dohodkovnega razreda lahko sklepamo, da bo progresivna povezanost nadomestila z dohodkom okrepila učinke dohodkovne solidarnosti in jim bo progresivnost nadomestila znižala razpoložljive dohodke proti ravni iz nižjih dohodkovnih razredov. Nezvezna lestvica obračunavanja nadomestila za zdravstvo bo olajšala davčnim organom določanje akontacije in izračun poračunov, a bo številnim davčnim zavezancem povzročala zelo neprijetne šoke v obliki večjih poračunov zdravstvenega nadomestila.
[1] Projekt prenove gospodarskih vidikov slovenskega zdravstva / Maks Tajnikar (urednik) … [et al.]. – 1. izd. – Ljubljana : Ekonomska fakulteta, 2016. – Strokovne monografije Ekonomske fakultete
Ljubljana, 6.2.2017
Image gallery:
